汉初的内科医生淳于意，是我国早发明和使用病历的医生。淳于意勤奋好学，热心钻研医术，从名师公孙光学得“妙方”、“方案”，并从公乘阳庆学得黄帝、扁鹊的脉书和五色诊断方法，医术日渐精深。在长期的行医的过程中，他深深感到：病人的主诉，如果没有记录而光靠医生记忆是不行的（由于医生记忆不准，常常会给带来困难）。淳于意想到了一个好办法——在就医中，把病人的姓名、地址、病症、、诊疗日期等一一详细记录下来；同时，把的和死亡的病例也详细记录。经过一段时间的实践，淳于意感到这样做对于诊断和都有益处。而这种记录被淳于意称为“诊籍”。后来，不少医生争相仿效，由于是专门记录病人病史的，所以医生称之为“病历”。
近现代，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。其主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而完成病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的体现。
一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。